焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展

【关键词】 焦虑症；抑郁症；焦虑抑郁共病

　　焦虑和抑郁障碍是临床上常见的两组症状，在当前的诊断分类标准中两者是相互独立的疾病单元，而在实际工作中两者常常同时存在，即焦虑和抑郁障碍共病，其是指患者同时存在焦虑障碍和抑郁障碍，且对两组症状分别考虑时均符合相应的诊断标准。据美国国家共病调查研究显示51.2%的抑郁障碍患者共病焦虑障碍［1］，国内相关调查资料报道抑郁症出现焦虑症状的患者占67.5%，符合焦虑障碍诊断标准的患者为50%［2］，抑郁患者与焦虑障碍共患率最高［3］。由于焦虑抑郁共病的临床表现常不典型，症状易反复、多变，不同医师之间诊断的一致性低，诊断和医疗处理的难度增加，因此其已成为当前全球精神病学界关注的热点之一，也正逐渐引起了国内同道的重视［4］。笔者就这一议题综述如下。

　　焦虑抑郁共病的诊断问题

　　焦虑和抑郁两组症状之间的关系很早就为人所注意，早在1934年lewis就提出了两组症状间的连续性，认为焦虑症状从整体或部份上是抑郁的一部份，焦虑尤其易与其他疾患共病，被认为是其基本特征，超过90%的焦虑障碍患者一生中患有其他精神疾患，且焦虑谱系内的共病亦很常见，有些患者常共病几种焦虑障碍。2002年在荷兰精神卫生调查和流行病研究中，只有39.5%的情感障碍和59.3%的焦虑障碍是以单独的形式出现的，而焦虑障碍与抑郁的共病则是最常见的共病模式［5］。王骞等［6］报道，45.3%抑郁障碍与焦虑障碍共病，其中抑郁障碍与广泛焦虑障碍和惊恐障碍共病比例最高，分别为22.0%、13.3%，提示临床工作中，要考虑到抑郁症患者是否伴有焦虑障碍的问题，特别是广泛焦虑和惊恐障碍与抑郁障碍共病的患者临床症状重、社会功能损害明显增加。
　　
　　1.诊断标准 焦虑抑郁共病是指患者同时存在焦虑和抑郁障碍，且对两组症状分别考虑时均符合相应的诊断标准。过去疾病诊断系统的不足阻碍了人们对共存综合征的认识。美国精神病协会的《精神障碍诊断与统计手册》第三修订版(DSMⅢR)取消了等级排除标准，允许对病人存在的所有症状下多个诊断，为共病诊断提供了依据。在第四版 (DSMIV）提出对共病的规定，焦虑抑郁共病应同时符合DSMIV抑郁障碍和广泛焦虑或惊恐障碍的诊断标准。由于目前大多数精神疾病缺乏特异性生物学标志，分类只是一系列症状综合征的组合，从断面看一个病人，会受许多主观因素的干扰，很难确定焦虑和抑郁谁原发谁继发，而此时如果两组症状分别考虑均符合各自的诊断标准，同时下两个诊断，并且将本次就医或最需解决的症状作为第一诊断，所有问题也就迎刃而解，诊断一致性也就提高了。这也是提出并深入研究焦虑和抑郁障碍共病相关问题的主要目的与意义之一。
　　
　　2.与焦虑抑郁共病相关的评定量表 焦虑和抑郁常用的症状评定量表为汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。此外，医院焦虑抑郁量表(HAD)是常用于综合医院患者的作为对抑郁症和焦虑障碍的筛查工具，适用于不同的疾病群体和种族。有学者对头痛人群应用此量表诊断抑郁焦虑并与精神科诊断标准作对比，得出的结论是：量表总分大于或等于10分可作为诊断抑郁的临界值，总分大于13分是诊断焦虑的临界值。临床医生见到的往往是病人的横断面，患者的家属也很难描述清楚焦虑和抑郁两组症状出现的时间，故通过评定HAD，它的总分对判定抑郁的严重程度很有帮助，HAD总分超过35分者诊断抑郁症的可能性大。由于该量表的特异性较低，故不能将其作为头痛人群共病抑郁焦虑的唯一诊断工具。有研究指出，综合医院中HAD分值异常的患者中有65.2%未被医生考虑有精神问题，同时提出此量表的抑郁分可作为内科医生预测患者躯体疾病严重程度和功能损害的独立因素，而焦虑分则不具备此功能［7］。另外与抑郁焦虑共病相关的量表还有状态-特质焦虑量表(STAT)和艾登堡产后抑郁量表，前者不能有效地区分共病患者中的焦虑障碍，故提倡应用复合型测试，采取应用多个自评、他评来全面评价抑郁与焦虑。后者被发现与STAT的状态焦虑分值明显相关，说明除了作为抑郁的筛查外，亦可以作为焦虑的筛查工具，较适宜于共病情况。

　　焦虑抑郁共病的治疗

　　目前公认焦虑障碍共病抑郁，往往提示病情更严重，易发展为慢性、社会和职业功能损害更严重、酒精和物质滥用的比例更高、自杀率增加，对急性期和长期治疗疗效更差。因此焦虑和抑郁障碍的高患率要求临床对于此群体给予高度的关注和严密的治疗，有学者认为应为共病设定专门的临床单元，并制定专门的临床治疗方案，但临床疗效仍取决于早期治疗时对共病的识别，有效的治疗可以防止和降低致残的危险度。

　　1.药物治疗 在焦虑和抑郁的发病机理上，认为中枢神经系统生化功能异常与之密切关联，并主要涉及去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5HT）等神经递质，还认为焦虑障碍可能与苯二氮卓受体有关。Stephen回顾焦虑障碍药物治疗史发现［8］，20世纪60年代治疗焦虑障碍首选抗焦虑药；70～80年代对除广泛性焦虑障碍以外的焦虑障碍有时首选抗抑郁药；90年代对大多数焦虑障碍都首选抗抑郁药，但对单纯的广泛性焦虑障碍还是首选抗焦虑药；21世纪，医生对所有的焦虑障碍首选抗抑郁药。20世纪50年代医生治疗抑郁症主要用单胺氧化酶抑制药，60年代是丙米嗪、阿米替林等三环类药物，70年代为马普替林，80年代选择性5羟色胺再摄取抑制药(SSRIs)，90年代文拉法辛等双受体作用的药物。在临床研究和经验积累后，更倾向于用抗抑郁药来治疗焦虑障碍。临床首选的抗抑郁药应该是一种具有镇静和抗焦虑作用的药物。绝大多数具有镇静作用的三环抗抑郁药(TCAs，如阿米替林和丙米嗪)也有较大的抗胆碱能和抗肾上腺素能特性，能引起直立性低血压，一般不推荐老年人使用，肝肾疾病影响其代谢排泄，需调整剂量。综合既往单用抗抑郁药或抗焦虑药或联合用药的有关文献，目前一般认为，新型抗抑郁药选择5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs类：如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明)和5羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs类：如文拉法辛)，由于它们作用谱较广，对焦虑和抑郁症状均有效且安全性好，故可用来作为共病患者的一线用药［9，10］。尤其是文拉法辛［11］，能有效治疗抑郁和焦虑，不良反应少，对细胞色素P450的抑制或蛋白结合诱导的药物相互作用的危险性较小。文拉法辛的药动学受年龄的影响较小，镇静或认知减退的危险性较少，不良反应包括头痛、胃肠不适、坐立不安、口干、睡眠紊乱和较少见的血压升高。适用于广泛性焦虑障碍共病抑郁的治疗，而且还被推荐用于对其他抗抑郁药耐受性差和不良反应敏感的老年患者，其长期使用的有效性也已得到证实［12］。总之，在焦虑抑郁共病的治疗方面，目前以抗抑郁药与抗焦虑药合用的报道居多，且认为虽对共病患者起效较慢、疗程更长，但积极治疗仍能获得好的疗效。值得一提的是，共病患者是否需要联合应用苯二氮卓类抗焦虑药物作为辅助治疗尚缺乏大规模的临床研究资料支持。由于SSRIs类在治疗的初期可加重焦虑症状且起效时间往往较长，故早期使用苯二氮卓类药物，可以改善共病病人的症状［13］，尽快缓解焦虑症状同时减轻某些抗抑郁药所致的紧张、不安等症状，提高治疗过程中的依从性。但服用苯二氮卓类药物可能会导致病人的认知功能损害，临床中应尽量使用不会引起蓄积且不良反应小的短效药物如劳拉西泮。丁螺环酮能作用于5HT1A受体且其活性代谢产物可加强去甲肾上腺素能传递，临床也可将其作为共病治疗的辅助用药。

　　2.非药物治疗 在进行焦虑抑郁共病治疗时还应考虑进行非药物治疗，尤其是精神、心理治疗和干预。在临床上对这类患者药物治疗虽常为第一选择，而心理治疗仍然占有一定地位。有研究认为，精神治疗和药物治疗联用对反复发作和严重的门诊抑郁患者比单用精神治疗更有效。对药物耐受不良者、常规药物治疗疗效不佳者、治疗依从性不佳者、原有明显个性缺陷者、新近有负性生活事件者以及家庭问题突出者均是心理治疗的适应者。卞清涛等［14］研究发现：焦虑抑郁障碍共病患者与焦虑症、抑郁症有着共同的发病基础，即有着相似的认知精神特征，或者说三者有着相似的疾病易患性，但在程度上共病患者的功能失调性认知更加严重。Beck的认知行为治疗和Klerman的人际精神治疗可用于治疗抑郁症，Weissman等发现它们对门诊的重症抑郁患者的疗效与TCAs相似。但过去的治疗史、性别、人际困难和患者的偏爱等问题均影响了精神治疗的疗效。如果精神治疗4～6周没有明显起效，要及时考虑加用药物治疗，以增加康复的机会。袁勇贵也发现IPT(每月一次)联合去甲替林的维持治疗在预防抑郁症患者的复发比任一种单一治疗都好［15］。因此，精神治疗和药物治疗联用对于焦虑抑郁障碍共病也有治疗作用。行为治疗(暴露加反应防止法)和认知行为治疗(通过暴露和反应防止达到认知重构)均是治疗焦虑障碍的经典心理疗法，其中关于认知行为治疗的文献较多，两者可单独应用也可同药物治疗联合使用，在共病抑郁时同样奏效。认知行为治疗对于儿童焦虑障碍有一定的经验性基础，但要达到治疗目的相对理想，一般需几年时间。对于焦虑障碍严重的患儿或对认知行为治疗无效，SSRI类和其他抗焦虑药可考虑使用。对于成年人焦虑障碍共病抑郁时，认知行为治疗仍相对有效［16］。有研究指出此疗法是治疗强迫障碍的经验性的心理治疗方法，虽然伴有抑郁的较之没有抑郁的对于接受此治疗有些差别，不过仅当伴有严重的抑郁时才有明显差异，但仍可有效降低共病患者的强迫症状，如结合药物治疗，严重的抑郁症状即会大大改善。另有研究指出认知行为疗法治疗强迫症和惊恐障碍的疗效可以与药物治疗媲美，且共病患者的回避行为对认知行为治疗的效果甚至优于药物治疗。
　　
　　综上所述，焦虑和抑郁障碍共病的诊治研究提高了临床诊断的一致性，改变了诊断和治疗脱节的现状，但目前焦虑和抑郁障碍共病患者的近期预后还不理想，焦虑症状不易缓解，社会功能不易恢复，寻找有效的治疗方法，促进患者症状及社会功能的恢复将成为研究的新方向之一。

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