民航客机低气压环境引发高空胃肠胀气上消化道大出血1例

【摘要】 报道空中乘务员因胃胀、呕吐，舱内低气压环加重发高空胃肠胀气引发消化道大出血一例，呕血1000ml，出现休克早期症状，既往近半年有呕吐喷门撕裂出血史。提醒航空医师关注飞行环境，用航空医学、临床医学处置机上危重病人。
【关键词】 高空低气压环境 上消化道出血 休克 喷门撕裂
　　　　一、 临床资料
　　　　患者男性、36岁、未婚。2009年11月23日在温哥华驻地，吃一些较硬豆类食品后出现胃胀，没事当回事，第二天继续执行CA-992航班时症状加重，呕吐白色泡沫物，略带血丝。北京落地后，呕鲜血300-400ml。客舱航医接到紧急电话，询问病史得知患者有喷们撕裂出血史，考虑呕吐、高空胃肠胀气等引发喷门撕裂，导致动脉出血。立即让患者服冰水200ml，送往医院。当时测血压：120/75mmHg，Ｐ110次／分，患者口渴无力，意识清楚，在路上呕鲜血300-400ML。进驻消化科抢救室再次呕鲜血300-400ML。ＢＰ：103/75mmHg，Ｐ133次/分，烦躁、面色苍白、头昏、心悸、乏力四肢湿冷、口唇发绀，血色素　红细胞值降低，白细胞 BUN升高。　经泵止血剂和保护胃黏膜剂静脉注入，24小时内大量呕血止住。2009年11月27日胃镜检查：非萎缩性胃炎、十二指肠糜烂并出血、食管静脉曲张（止血后第4天）。
　　　　既往：
　　　　1、2009年4月因呕吐造成喷们撕裂引发上消化道出血，胃镜诊断：喷门撕裂。病理：粘膜组织呈轻度慢性炎伴间质纤维组织增生。
　　　　2、2006年浸润性肺结核、胸膜肺部感染住北京市结核病医院，2006年11月26日体检飞行结论：合格。
　　　　航医印象：消化道大量出血原因待查－喷门撕裂症？
　　　　出院诊断：
　　　　1、 酒精性肝硬化 肝功能失代尝期 门静脉高压症 食管静脉曲张 十二指肠血管畸形并出血 脾大 脾功能亢进
　　　　2、 失血性贫血
　　　　3、 肺部感染
　　　　4、 抗生素相关性腹泻
　　　　5、 反流性食管炎
　　　　6、 白细胞减少
　　　　二、 讨论
　　　　上消化道大量出血-指Treitz韧带以上的消化道，在短期内的失血量超出1000ML或循环血容量的20%。常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。临床最常见的病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损害和胃癌，食管喷闷粘膜撕裂综合症引起的出血也不少见。
　　　　食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征)： 剧烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血。特点：先有干呕或呕吐，随后呕血，大多数病人仅表现为无痛性出血，腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的最基本原因。严重时可引起休克和死亡，死亡率高达40%。我国对此综合征报道仍较少。近年来随纤维内镜的广泛使用，并对上消化道出血病人进行早期检查，国内外才越来越多地注意到本病是上消化道出血的重要原因之一。
　　 Atkinson 等用空气膨胀尸体的胃证明：当胃内压力达到13.3～20.0kPa(100～150mmHg)时便可致成黏膜撕裂。胃内压力增高的最主要原因是剧烈干呕和呕吐。Weaver 等1964～1968 年在英文文献中发表的108 例，发现呕吐引起撕裂有98 例，占90.7%。
　　　　胃镜检查 是诊断该病的最有效手段，列为首选，胃镜应在出血24h 内或在出血即时进行。胃镜下可见食管与胃交界处或食管远端、贲门黏膜的纵行撕裂，撕裂多为单发，少数为多发，裂伤一般长3～20mm，宽2～3mm。 实验室检查：本病合并大出血时，血中红细胞总数及血红蛋白总量降低。
　　　　治疗：1、上消化道大量出血病情急、变化快、严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。严密检查患者生命体征及尿量，观察呕血情况，定期复查血常规（血红蛋白、白细胞、红细胞）BUN。
　　　　2、止血：血管加压素（vasopressin）为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低血管压力控制出血。垂体后叶素（含等量加压素与宫缩素）。经泵止血剂和保护胃黏膜剂静脉注入，大量呕血停止。
　　　　患者半年前有喷们撕裂出血史（未经航医、体检队鉴定体检持证继续飞行）。在执行CA-992航班时，因舱内低气压环境，在长达10小时以上的飞行时出现高空胃肠胀气反应：无痛性呕吐和白色泡沫状物，落地后，连续呕血3次，每次出血量300-400ML，并出现急性大失血由于循环血容量迅速减少而导致的休克早期状态：ＢＰ：103/75mmHg，Ｐ133次／分，烦躁、面色苍白、头昏、心悸、乏力四肢湿冷、口唇发绀、血压下降等，提示短期内出血超过1000ML；急诊血象变化：白细胞计数升高达10-20×10的九次方，血色素下降7.3g，红细胞明显降低 白细胞升高，提示出血2-5小时内；急诊血生化BUN增高，提示出现“肠性氮质血症”。
　　　　患者出院诊断：酒精性肝硬化 肝功能失代尝期 门静脉高压症 食管静脉曲张 十二指肠血管畸形并出血 脾大 脾功能亢进 白细胞减少航空体检不支持。
　　　　因为，上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定都是胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血实系来自于消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他原因，过去有病毒性肝炎或慢性酒精中毒史，并有肝病于门静脉高压的临床表现者，可能是胃底静脉曲张破裂的出血，但由于脾常在上消化道出血后暂时收缩，诊断时不应过分强调脾大作为依据。肝功能实验结果异常、血常规白细胞减少、血小板减少有助于肝硬化诊断。
　　　　患者既往无肝炎病史，出院后体检：B超：正常肝脾、肝功能正常、血常规正常、出血后白细胞计数升高达10-20×109（如肝硬化同时脾功能亢进，则白细胞计数可不增高）， 体格检查无肝硬化特征。
　　　　胃镜检查是诊断该病的最有效手段，应在出血24h 内或在出血即时进行，通常在周围的黏膜下层可见到扩张的薄壁血管网。2009年11月23日航医送往医院，该院没有在24小时内做急诊胃镜，2009年11月27日胃镜检查在止血后第4天，描述：非萎缩性胃炎、十二指肠糜烂并出血、食管静脉曲张。出院胃镜仅看到黏膜下层可见到扩张的薄壁血管网。
　　　　患者典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，表现为无痛性出血，实验室检查符合食管贲门黏膜撕裂综合征大出血时，血中红细胞总数及血红蛋白总量降低。而呕吐和高空胃肠胀气加重腹内压力，使胃内压力骤然升高是产生本病的最基本原因，结合飞行环境、既往有喷们撕裂史，考虑上消化道大出血-喷门撕裂征可能性大。
患　　　　者乘务员兼职安全员，飞行15000小时。根据AP-67FS-002总则：7.6.1.1；7.6.1.2至少应地面观察3-6个月，做相关化验检查正常后进行体检飞行鉴定。
　　　　此病例提醒航空医师在熟练掌握临床医学的基础上，还要结合飞行环境处理机上危重病人，否则如不能准确无误的确诊立即送往医院，动脉破裂大量呕血的后果：轻者是失血性休克，重者会引发并发症死亡。