肋骨骨折及连枷胸的临床研究

【摘要】 目的 研究镍钛记忆合金环抱器手术固定多发性肋骨骨折及连枷胸的临床效果。方法 将我科31例采用环抱器内固定术治疗的多发性肋骨骨折、连枷胸患者（2006年1月～2008年12月）与35例采用非内固定治疗患者（2003年1月～2005年12月）进行对比分析，比较两组患者疗效及并发症情况。结果 内固定组除1例合并迟发性脑干出血死亡外，其余均获临床治愈，住院时间、疼痛感觉、镇痛药用量、呼吸机辅助时间、肺部感染、肺不张等并发症均明显少于非内固定组（P﹤0.05）。结论 镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗多发性肋骨骨折、连枷胸优于未内固定治疗组，具有较高的临床应用价值。

【关键词】 连枷胸；肋骨骨折；记忆合金环抱器；内固定；手术

　　Abstract： Objective To explore the curative effect of TiNi shape memory alloy embracing fixator for treatment of flail chest and fracture of multiple ribs．Methods The data in surgical treatment group(31 cases) and conservative treatment group(35 cases) were retrospectively analyzed and compared.Results In surgical group，1 case died of tarpe brain stem hemorrhage，and the other 30 cases were cured.The pulmonary infection，atelectasis，chest pain，analgesic consumption，length of stay，period of mechanical ventilation in surgical treatment group were obviously less than that in conservative treatment group(P<0.05).Conclusion Internal fixation is much better than other conservative therapies for flail chest and fracture of multiple ribs.It is recommended to perform operation positively for flail chest and fracture of multiple ribs using TiNi shape memory alloy embracing fixator.

　　Key words:flail chest;rib fracture;memory alloy embracing fixator;internal fixator;surgery

　　肋骨骨折在钝性胸外伤中最为常见，约占55％［1］，多发性肋骨骨折较为多见，其中多根多处肋骨骨折所致的连枷胸（flail chest）是胸部创伤早期六大死亡原因之一［2］；传统治疗多发性肋骨骨折及连枷胸多采取局部加压包扎、肋骨牵引等。随着内固定材料的发展，采用操作简单的内固定术已成为发展趋势［3，4］。我院于2006年1月～2008年12月采用镍钛记忆合金环抱器（兰州西脉公司）内固定术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸31例，并与2003年1月～2005年12月采用非手术保守治疗35例相比，取得了满意的效果。

　　 资料与方法

　　1 一般资料

　　镍钛记忆合金环抱器内固定组31例（我科2006年1月～2008年12月收治，均于入院后72小时内手术），男性21例，女性10例；年龄18～72岁，平均46.42岁。肋骨骨折4～14处（平均6.45处），其中单侧连枷胸7例，双侧连枷胸1例。致伤原因：道路交通伤19例，高处坠落伤7例，挤压伤5例。合并损伤：胸部合并伤25例，包括胸骨骨折1例，肺挫伤23例，血和（或）气胸15例，膈肌破裂2例；胸部以外合并伤16例，包括颅脑损伤7例，腹腔脏器损伤2例，骨盆骨折1例，四肢骨折13例，创伤性失血性休克2例。非内固定组采用加压包扎或肋骨牵引治疗，共35例（我科2003年1月～2005年12月收治），男性22例，女性13例；年龄16～71岁，平均45.89岁。肋骨骨折4～12处（平均6.17处），其中单侧连枷胸6例，双侧连枷胸1例。致伤原因：道路交通伤23例，高处坠落伤4例，挤压伤8例。合并损伤：胸部合并伤29例，包括肺挫伤27例，血气胸21例；胸部以外合并伤22例，包括颅脑损伤9例，腹腔脏器损伤1例，四肢骨折19例，创伤性失血性休克1例。

　　2 治疗

　　2.1 非内固定组采用加压包扎23例、肋骨牵引治疗12例，合并血气胸者行反复胸腔穿刺或胸腔闭式引流；胸部外伤合并伤行开颅血肿清除2例、开腹肝裂伤修补1例、四肢骨折暂时行石膏外固定。内固定组均采用镍钛记忆合金环抱器内固定，合并胸骨骨折者钢丝内固定1例、血和（或）气胸者清理胸腔积血10例，肺修补8例、膈肌破裂修补2例。胸部外合并伤同期脾切除1例、脾脏裂伤修补1例、开颅血肿清除1例、四肢骨折同期手术内固定4例，其余9例暂行石膏外固定。两组合并肺挫伤者给予止血药、激素、抗生素等治疗，休克者给予补液、输血等抗休克治疗。

　　2.2 内固定手术方法：根据肋骨骨折部位、数目，取相应斜切口或垂直切口，一般只需要8～12cm，逐层切开胸壁各层，暴露需固定肋骨断端，将其两端分别剥离骨膜约2～3cm，给予解剖复位，根据肋骨大小选择相应型号的镍钛合金环抱器，置于消毒冰水中，缓慢将环抱臂张开，迅速置于骨折端，热盐水纱布湿敷，环抱器自动收紧，紧紧环抱骨折端，完成骨折固定。

　　3 疼痛观察

　　3.1 疼痛主观感觉：采用视觉模拟评分法(0=无疼痛，10=最大疼痛)，由患者记录每日的主观评分，连续记录10天，取平均值。

　　3.2 哌替啶用量：根据病情需要，予以哌替啶止痛，以保证患者能够有效咳痰或平稳入睡，每次剂量50～100mg，肌内注射。统计住院期间每组患者使用镇痛药之平均值。

　　4 早期并发症观察

　　记录住院期间肺不张、肺部感染等并发症及需要呼吸机支持时间、住院天数等。

　　5 统计学处理

　　采用SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析或t检验；计数资料比较采用χ2检验。

　　结 果

　　两组患者年龄、性别、肋骨骨折简明损伤评分（AIS）、肋骨骨折数量、连枷胸例数、连枷胸骨折数、连枷胸AIS评分等比较无显著差异（P>0.05）（表1）。内固定组治愈30例，死亡1例（合并迟发性脑干出血），平均住院时间16.32天，出院后均无胸壁畸形及术侧胸部、肩部及上肢活动障碍等后遗症。非内固定组死亡2例，均死于严重肺部感染、全身多脏器功能衰竭。所有患者发生肺不张、肺部感染等并发症及住院天数、疼痛感觉、镇痛药量、呼吸机支持时间等具体情况如表2。肋骨复位及胸廓整形情况见图1。手术前 手术后图1 镍钛记忆合金环抱器内固定手术前后X线片比较表1 两组基本情况比较两组比较：P>0.05表2 两组治疗结果比较

　　讨 论

　　多发性肋骨骨折及连枷胸是严重的胸部创伤之一。传统处理方法主要有加压包扎、牵引固定等，对是否积极采取内固定手术存在争议。近年来非内固定疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道并发症发生率高等弊端已日益引起大家的关注。Balci等［4］发现，手术内固定连枷胸患者的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒症和气道损伤等并发症以及病死率 、住院天数等指标都显著低于非内固定组。从本研究结果看：非内固定组呼吸机支持时间、肺不张、肺部感染、住院天数、疼痛感觉、镇痛药用量等明显高于内固定组（P<0.05），因此，我们亦认为应积极采取内固定术，同时要把握好手术适应证。本组适应证为：(1)有剖胸探查指征行剖胸探查者；(2)连枷胸；(3)骨折端移位明显或刺破肺等脏器可能性极大者；(4)胸廓明显畸形；（5）疼痛剧烈或强烈要求手术者。与Nirula等［5］认为可能需要手术的适应证基本一致，即：连枷胸；移位的肋骨骨折；难以用保守处理的剧烈疼痛；胸壁畸形或缺损；肋骨骨折不连以及其它原因剖胸手术同时处理。我们认为连枷胸、胸廓明显畸形或缺损、有剖胸探查指征行剖胸探查者是行内固定手术的绝对指征。本组31例中，连枷胸8例、多发性肋骨骨折无连枷胸但胸廓明显畸形者6例，其它原因剖胸手术同时处理者5例，手术后均治愈。对骨折数量≤3根，骨折移位＜2cm，疼痛症状不重患者又未积极要求者，对非内固定治疗可治愈，虽会遗留轻度的胸廓畸形估计不影响肺功能患者又未积极要求者，均不主张行内固定治疗。

　　既往手术采用钢丝、克氏针、钢板螺丝钉等进行内固定，需要二次手术取出内固定材料，这是对手术治疗的主要争议点之一。近年来出现了合成树脂、镁铝合金、镍钛记忆合金等许多新型的内固定材料。合成树脂具有可吸收特点，不需二次手术取出，但固定时需插入骨髓腔内，一旦出现感染将引起非常棘手的骨髓炎。镁铝合金固定牢靠，但需要特制的固定钳钳夹，对于第3～5肋骨后肋骨折，由于肩胛骨遮挡，难以上固定钳。镍钛记忆合金是一种对温度具有形状记忆功能的新型材料，低温时可变形展开，在体温下自动恢复原状，并产生适当的形状恢复力，具有很好的抗扭及抗弯作用，与钢板相仿，明显高于钢丝；具有良好的组织相容性、低分子蜕变性、较强的抗腐蚀性和独特的持续自加压功能，符合植入人体材料的要求，不需要二次手术取出，优于常用的不锈钢材料［6］；操作时只需选取相应规格的环抱器固定肋骨，对周围组织损伤小，不伤及骨髓腔，不需钢丝、克氏针等再次固定，操作简便、快捷、省时［6］；不用骨钻，减少了术中出血，既避免了钢板固定广泛剥离骨膜而易致骨不连，又避免了钢丝固定损伤周围组织的危险；其利用环抱臂对骨折两端骨表面多点共同产生的环抱握持力来维持骨折端的稳定，术后骨折端不易旋转移位，骨折复位稳定可靠［6，7］。因此既解决了既往对手术治疗的争议，又较其他新型内固定材料具备不可替代的优越性、实用性。

　　本组患者在伤后72小时内手术，且手术时间短、创伤小，骨折达到解剖复位，复位稳定可靠，消除了骨折断端的异常刺激，有效缓解了疼痛，患者疼痛感觉明显减轻（P<0.05），镇痛药用量明显减少（P<0.05）。由于疼痛的减轻，患者能够很好咳痰，同时也因为恢复了胸廓完整性和稳定性，肺不张和肺部感染等并发症明显减少（P<0.05）。尽管两组需要呼吸机支持的例数比较无显著差异，但内固定组呼吸机辅助呼吸时间明显缩短（P<0.05）。由于并发症的减少，住院时间也明显缩短（P<0.01）。同时，通过解剖复位肋骨，避免了胸廓畸形，起到整形效果并有利于远期肺功能的回复。可见，镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗连枷胸是一种较先进实用的治疗方法，值得推广。

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［2］Yamamoto L，Schroeder C，Morley D，et al.Thoracic trauma:the deadly dozen［J］.Crit Care Nurs Q，2005，28(1):22-40.

［3］Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure［J］.Am Surg，2007，73(6):591-597.

［4］Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest： review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11-15．

［5］Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al.Rib fracture repair:indications，technical issues，and future directions［J］.World J Surg，2009，33（1）：14-22.

［6］谢骏，栗兰凯，魏小东，等. 应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例［J］．创伤外科杂志，2006，8(3):265.

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