交锁髓内钉内固定术治疗尺骨骨折术后骨不连

【摘要】 目的 评估交锁髓内钉内固定术治疗尺骨骨折术后骨不连的临床疗效。方法 采用交锁髓内钉内固定术治疗11例尺骨骨折术后骨不连患者，其中4例萎缩型骨不连辅以自体髂骨植骨术。术后采用Meod标准评估骨折愈合情况及前臂功能。结果 平均随访11.6个月（8～18个月），11例骨折均愈合，前臂功能优7例，良3例，可1例。结论 交锁髓内钉内固定术是治疗尺骨术后骨不连的可选择术式之一。

【关键词】 尺骨骨折；骨不连；髓内钉；内固定

　　Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of interlocking intramedullary nailing for treatment of postoperative nonunion of ulnar fracture.Methods Eleven patients with postoperative nonunion of ulnar fractures underwent operation of interlocking intramedullary nailing，among whom there were 4 patients with autogenous iliac bone grafting.Meod criteria was used to evaluate the healing of fractures and rotational function of former arms.Results Eleven patients got ultimate healing of fractures.The clinical effect was graded as excellent in 7 patients，good in 3，and fair in 1.Conclusion Interlocking intramedullary nailing is an alternative for the treatment of postoperative nonunion of ulnar fracture.

　　Key words:ulnar facture;nonunion;intramedullary nail；internal fixation

　　 以医源性因素为主的各种原因导致尺骨骨折术后骨不连的发生率高达20％［1］，需要再次手术治疗。近2年我科采用交锁髓内钉内固定术治疗尺骨骨折术后骨不连11例，取得满意疗效，报告如下。

临床资料

　　1 一般资料

　　本组11例，男性7例，女性4例；年龄18～47岁，平均32岁。初次骨折手术距此次入院时间为8～15个月，平均12个月。初次骨折类型：尺骨干骨折6例（其中3例为开放性骨折），均为中段不稳定骨折，其中粉碎性骨折2例，长斜形骨折4例；孟氏骨折3例；尺桡骨双骨折2例。初次手术均为切开复位、钢板内固定术(图1)，其中2例采用5孔加压钢板，3例采用6孔重建接骨板，6例采用8孔或者10孔钢板。术后X线片显示骨折对线不良5例，对位不良6例；2例孟氏骨折漏诊了桡骨小头脱位且未做任何处理。

　　图1 孟氏骨折术后11个月X线片:尺骨骨折骨不连，骨折未达到功能复位，漏诊桡骨小头脱位本组尺骨骨不连诊断标准：内固定术后8个月以上；活动时骨折端仍感疼痛，有局部压痛及纵向叩击痛；X线片显示内固定失效（8例），骨折断端硬化或者吸收、髓腔封闭，骨折线清晰。本组骨不连类型：肥大型7例，萎缩型4例。2 手术方法

　　采用臂丛麻醉，在止血带下手术。沿初次手术切口显露并取出所有金属内植物，清理骨折断端，去除硬化骨，打通髓腔，复位骨折断端并用复位钳维持位置，在尺骨鹰嘴处开口，扩髓，打入合适直径及长度的髓内钉，在远端锁钉处做小切口透视下定位锁定，保留扩髓及清理骨断端获得的骨碎屑备用。对于骨缺损超过尺骨直径1/3（1例）、断端间隙>2mm（3例）及萎缩型骨不连（4例）的患者，辅以自体骨植骨术，其中4例萎缩型骨不连及2例断端间隙过大患者采用自体髂骨松质骨颗粒非结构性植骨，另4例采用手术过程中获得的骨碎屑已足够，未再取骨。内固定器械均为美国Smith & Nephew产品。对2例孟氏骨折采取了桡骨小头切除术。

　　术后3天应用抗生素预防感染；支具外固定2周并进行肌肉等长收缩等锻炼；伤口愈合后去除支具循序渐进地进行前臂功能锻炼。2例愈合较慢，于4个月后改“静力性固定”为“动力性固定”，4个月后复查骨性愈合情况。结 果

　　术后无l例发生切口感染。本组病例均得到随访，随访时间8～18个月，平均11.6个月，均达到骨性愈合(图2)；骨折愈合时间为术后4～7个月，平均为5.1个月。按照Meod［2］标准评价最终随访结果：优（骨折愈合，前臂旋转功能达到正常90％以上）7例；良（骨折愈合，前臂旋转功能达到正常80％以上）3例；可（骨折愈合，前臂旋转功能达到正常60％以上）1例。术后肘关节伸屈活动功能丧失约0°～15 °，平均7.2°。

讨 论

　　1 尺骨骨折术后骨不连的原因

　　尺骨骨折术后骨不连的原因可以归纳为非医源性因素和医源性因素［3］。前者主要指伤后局部软组织条件及骨折严重程度（致伤暴力大小）；后者指不恰当的治疗措施。非医源性因素为非可控制因素，在受伤瞬间已经决定，对骨不连的发生率有一定影响，但总体而言，规范的手术治疗能够使绝大部分骨折获得坚固愈合［1］。目前，造成尺骨骨折骨不连的原因中相当一部分为医源性因素，主要包括内固定选择不当、内固定操作不规范、忽视必要的植骨和不恰当的功能锻炼、漏诊孟氏骨折等［3］。本组有2例孟氏骨折漏诊，未对脱位的桡骨小头进行任何处理，骨折处虽进行了加压钢板内固定，但由于前臂上、下尺桡关节形成的框架状结构未获得解剖复位，功能锻炼时骨折端始终承受着超过生理载荷的应力，故在骨折愈合之前出现内固定松动、失效。本组8例内固定选择不当或者操作不规范，其中2例选择了5孔钢板，没有满足AO要求的每侧骨折端至少3个螺钉双侧皮质骨固定的要求；3例选择普通钢板而非动力加压钢板又未辅以外固定；3例选择了8孔或10孔钢板但固定螺钉孔数量不足或者复位不佳。1例为开放性骨折，软组织挫伤及骨折粉碎程度严重，可能是造成其骨不连的主要原因。

　　恢复前臂的旋转功能，对手部功能的恢复起着至关重要的作用，故对前臂骨折的处理需要象对待关节内骨折一样，要求骨折解剖复位，恢复尺桡骨的生理弧度、长度及骨间膜的张力［4］。尺骨骨折内固定后如出现>5°的成角，即出现明显的旋转功能障碍［5］。本组有5例初次术后骨折成角>10°。

　　2 尺骨骨折骨不连的手术治疗

　　骨不连的治疗需要分析其原因并对因治疗。本组以肥大型骨不连为主（7例），说明大部分患者的骨不连是由于骨折端固定不牢固，对于此类患者加强固定即可；4例萎缩型骨不连患者的治疗，除了牢固固定外，还要考虑局部植骨促进骨愈合。

　　本组患者初次手术均采用钢板固定.取出钢板螺钉后，可以使用AO推荐的动力加压钢板技术再次固定骨折端［3］。在这种情况下使用该技术具有如下潜在缺陷：由于应力遮挡，局部骨皮质相对薄弱，如果再选择动力加压钢板固定，可能出现部分螺钉把持力不足的情况，造成固定强度不足，且延长钢板固定长度可加重骨膜及软组织损伤，进一步破坏骨折端的血液供应。传统的髓内固定（克氏针等）技术亦不能提供有效固定，即使对于尺骨的新鲜骨折，由于该技术不能有效控制骨折端的旋转，其效果也不能满足临床需要［5］。

　　本组尝试将成熟应用于下肢长骨干骨折的交锁髓内钉技术用于尺骨骨折术后骨不连的手术治疗，尺骨的解剖结构适宜使用该技术。该技术对骨折断端及其血液供应的破坏较小，相对于钢板的偏心性固定而言，髓内固定为中心性固定，更利于骨折的愈合；交锁技术则克服了传统髓内固定技术的缺陷，有效控制了旋转，为骨折愈合创造了良好的局部生物力学环境［6］，这一点对于前臂旋转功能的早期功能锻炼尤为重要。本组病例均获得了骨折愈合和相对优良的前臂功能，说明该技术用于尺骨骨不连的治疗效果较好。

　　对于萎缩型骨不连应常规在骨折端植骨，以增强局部成骨能力。移植骨的来源以自体骨最佳，最常选用自体髂骨。本组采用的术式需要在尺骨鹰嘴处开口并扩髓，在操作过程中可以获得高质量的自体碎骨屑［7］。对于大部分病例而言，碎骨屑的数量足以满足骨折端骨移植的需要，未另选供区取骨，减少了创伤；少数病例因骨缺损过大需要另取自体髂骨移植。

　　根据本组病例的结果，笔者认为，交锁髓内钉固定技术为尺骨骨折术后骨不连的手术治疗提供了一个新的选择。本组病例数量偏少，该技术的疗效尚需要大宗病例随访证实。此外，专用于尺骨的交锁髓内钉尚无国产产品，进口产品价格较昂贵，提示应加强该产品的研发。

［1］王学谦，娄思全，侯莜魁，等译.创伤骨科学［M］.第3版.天津:天津科技翻译出版社，2007.1331-1332.

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