复杂性胫骨平台骨折的治疗

　　　　　　　　 作者：李新忠，陈道运，胡珍珠，黄超，徐步靖

【摘要】 ［目的］探讨手术治疗复杂胫骨平台骨折的方法及临床疗效。［方法］对手术治疗120例复杂胫骨平台骨折病例进行回顾性研究，做出综合评价。［结果］120 例病人术后随访12个月～6年，平均32个月，优良率达88％。［结论］对于复杂的 胫骨平台骨折，术中需尽可能恢复关节面的平整，对复位后的平台下骨缺损， 应进行充分的填充植骨，根据骨折具体类型，选用可靠的内固定，同时，重视 合并伤的处理。

【关键词】 胫骨平台骨折； 植骨； 内固定

本院自2000～2006年，手术治疗创伤所致复杂性胫骨平台骨折120例，效果满意。

1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组120例中，男84例，女36例，年龄18～72岁，平均38岁。致伤原因：交通事故72例，高处坠落伤15例，其他损伤33例。根据Schatzker分型：Ⅰ型损伤16例，Ⅱ型损伤12例，Ⅲ型损伤35例，Ⅳ型损伤57例。合并腓总神经损伤5例，胫后血管损伤2例，合并侧副韧带及交叉韧带损伤12例，半月板损伤76例。手术时间：急诊手术18例，102例病人均在5～10 d内择期手术。

　　1.2 手术方法

　　根据术前X线及CT影像确定胫骨平台骨折分型，采用膝关节外侧或内侧探查切口。对于双髁骨折采用膝前“Y”形切口，骨膜下剥离显露骨折端，撬拨复位，尽可能恢复关节面平整；对于骨折复位后不稳定者先以克氏针临时固定，根据骨折类型分别以内侧钢板、外侧钢板或双钢板并结合克氏针固定近关节面不稳定的小骨折块。复位固定后，对于平台下骨缺损者进行填充植骨。本组以外侧钢板固定80例，以内侧钢板固定者12例，以双钢板固定者28例。复位后有骨缺损者92例，以自体髂骨植骨48例，以生物陶瓷骨植骨15例，同种异体骨植骨29例。对于76例半月板损伤者，手术修复54例。对半月板损伤严重的22例予以切除。对交叉韧带及侧副韧带损伤者予以Ⅰ期修复。对2例胫后血管损伤者予以Ⅰ期吻合。

　　1.3 术后处理

　　术后常规抗生素应用5～7 d，不伴有半月板及韧带损伤者术后3 d开始股四头肌的等长收缩锻炼，1周后开始利用CPM锻炼。伴有韧带及半月板损伤者石膏固定4周后行膝关节的主动及被动屈伸活动，术后根据X线片骨愈合情况逐渐下地行走，通常8～12周负重。

2 结 果

　　本组120例病人均获得随访，随访时间12个月～6年。平均32个月，骨愈合时间6个月以内。采用Rasmussen评分标准评定：优72例，良34例，可9例，差5例，优良率88％。典型病例（见图1～3）。

3 讨 论

　　3.1 植骨

　　复杂的胫骨平台骨折，多伴有平台面的塌陷与骨质的压缩，对于复位后的骨缺损，进行填充性植骨是必要的。常用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨及人工骨均可获得满意的支撑作用。首选自体骨，但目前越来越多的人存在不接受自体取骨的现象。无论选用哪种植骨材料，植骨时必须压实，特别是存在失状面骨折时，若植骨没有压实，在拧紧垂直于骨折线的螺钉时，由于骨折端的挤压，可使复位很好的关节面再次出现移位。另外，术后开始关节活动时，由于关节面的压力增加，可出现关节面的再塌陷。同时，骨折端也要防止过多植骨造成分离移位。尤其是存在额状面的骨折时，由于后方的骨块固定困难，无法用螺钉固定时，植骨块的过度填塞可能会导致骨折块向后移位［1］。

　　3.2 骨折的固定

　　由于胫骨平台主要由松质骨构成，承重力有限，骨折复位后必须提供可靠的内固定以防止再次塌陷。对单纯外侧平台劈裂的Ⅰ型骨折，可单纯使用松质骨螺钉固定而不需要应用支持钢板固定，但本组病例均为Ⅲ型以上的胫骨平台复杂骨折，平台面破坏较重，存在不同程度的骨质压缩。本组均采用单侧钢板或双钢板固定，骨折复位后，以克氏针临时固定，再以钢板做最终固定，对于严重的胫骨平台粉碎性骨折，达到相对稳定即可，以免坚强内固定造成骨折区的变形［2，3］。对于双髁同时骨折的病例，可先以外侧钢板固定，并偿试以松质骨拉力螺钉固定内髁较大的骨折块，钻孔时需穿透对侧骨皮质，多数病例可获得胫骨平台满意的对位。若内髁骨折粉碎无法以松质骨拉力螺钉来维持内髁骨折块的稳定时，需在内外侧同时放置钢板以维持胫骨平台面的支撑稳定，同时近平台端常选用3～4枚松质骨拉力螺钉固定。

　　3.3 合并损伤的处理

　　胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，常合并有半月板损伤及交叉韧带的损伤。一般认为，半月板损伤多发生在膝关节受外力作用骤然进行旋转时。而胫骨平台骨折时膝部受到强烈侧向暴力作用或轴向应力的作用导致股骨髁与胫骨髁相互撞击所致，此时，半月板在暴力的作用下，极易发生破裂。破裂的半月板不仅失去了协助稳定关节的作用，而且会干扰关节的正常运动，导致关节软骨损伤和创伤性关节炎的发生。因此，胫骨平台骨折的病例，应常规行半月板探查。另外，半月板本身无血运，只在基底周缘有血液循环，其营养主要靠关节液［4］。因此，基底部撕裂有可能愈合，可用可吸收线予以间断缝合。对部分撕裂的半月板可予以部分切除，尽量保留完整的部分，完全破裂的半月板则予以切除。

　　胫骨平台骨折同时合并交叉韧带及侧副韧带损伤的发生率高，尤其交叉韧带损伤最为常见。胫骨平台骨折时，局部肿胀、疼痛明显，有的病例还有假关节活动。病人无法接受抽屉试验等膝关节理学检查，即使病人能接受，也无法判断检查结果的准确性。术前应结合X线、CT、MRI检查综合判断有无合并损伤，对高度怀疑交叉韧带损伤者，术中须行交叉韧带探查。前交叉韧带损伤者，在胫骨平台复位、固定的基础上予以钢丝固定。对合并后交叉韧带损伤者，需将患者改俯卧位，行膝关节后方探查切口，暴露膝后神经、血管，从血管间隙外侧进入，结扎支配腓肠肌外侧头的血管分支，切开后关节囊，显示移位损伤的后交叉韧带撕脱骨折块。复位后以可吸收螺钉或钢丝固定，固定后检查见抽屉试验征阴性，方可关闭切口［5，6］。

［1］ 薛青贵，林国兵，郭文荣．复杂性胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］．中国伤残医学，2006，6：5-8．

［2］ 庞贵根，王宏川．胫骨平台骨折的治疗进展［J］．中国骨伤，2002，2：121-123.

［3］ 徐滋代，慕宏杰，刘云鹏，等．胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析［J］．中国矫形外科杂志，2007，14：1107-1108.

［4］ 潘险峰，林月秋，李主一．半月板损伤的临床治疗及实验研究进展［J］．中国运动医学杂志，2001，2：194-195．

［5］ 张 洪，张世权，农绍友，等.胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤的早期诊断［J］.中国现代医学杂志，2002，5：129-130．

［6］ 洪伟强，孙忠良，方克恒．胫骨平台骨折合并后交叉韧带撕脱骨折12例治疗体会［J］．中国骨与关节损伤杂志，2004，12：849-850.