钢制和钛制扩髓带锁髓内针治疗股骨干骨折临床分析

　　　　　　　　　　作者：王磊，王新，周路纲，刘洪智，倪建强

【摘要】 目的 比较钢制和钛制扩髓带锁髓内针治疗股骨干骨折的临床效果。方法 股骨干新鲜骨折108例，应用钢制扩髓带锁髓内针治疗52例，与钛制扩髓带锁髓内针治疗56例进行对照研究。手术方式及围手术期处理相同。结果 钢制扩髓带锁髓内针治疗的52例均在术后4～6个月临床愈合，无延迟愈合或不愈合，6例出现锁定失败，其中2例发生远端锁钉松动;钛制髓内针组延迟愈合12例，不愈合4例，锁定失败10例，其中锁钉松动6例。两组相比具有统计学差异(P<0.05)。结论 正确合理地使用钢制扩髓带锁髓内针治疗新鲜股骨干骨折，可以明显减少锁定失败、骨折延迟愈合、不愈合的发生。

【关键词】 股骨骨折;钢;钛;髓内针

　　Abstract: Objective To investigate the clinical effect of treatment for the femoral shaft fracture with steel and titanium reamed intramedullary interlocking nails.Methods There were 108 cases of fresh femoral shaft fracture.Totally 52 cases were treated with steel reamed intramedullary interlocking nail，and 56 cases were treated with titanium reamed intramedullary interlocking nail.The operation method and perioperative treatment were the same.Results Clinical healing was observed in 52 cases with steel titanium reamed intramedullary interlocking nails after 4-6months，no delayed union or nonunion.There were 6 cases with nailing failure，2 with distal screw loosening;In the cases with titanium reamed intramedullary interlocking nail，delayed union in 12 cases，nonunion in 4 cases，nailing failure in 10 cases(locking scew loosening in 6 cases).There was significant statistical difference in the two groups.Conclusion Steel reamed intramedullary interlocking nailing can reduce the rates of nail failure，delayed union and nonunion compared with the titanium reamed intramedullary interlocking nail.

　　Key words:femoral fracture;steel;titanium;intramedullary nail

　　带锁髓内针对骨折的固定属中央型内夹板式固定，力学传导为应力分享式，手术操作远离骨折端，对骨及周围软组织干扰小[1]，而且带锁髓内针固定骨折不是绝对坚强的内固定，主动活动肢体或部分负重时，骨折端存在微小活动，有利于骨痂形成，增加骨折愈合早期的牢固性[2]。对于股骨干骨折带锁髓内针虽然具有很多优点，但是仍存在一些不足，本院于2001年7月～2007年4月收治并随访的108例股骨干新鲜骨折中，使用钢制扩髓带锁髓内针治疗52例， 钛制扩髓带锁髓内针治疗56例，本文作者对照研究了两种扩髓带锁髓内针在临床应用中的不同。

　　 临床资料

　　1 一般资料

　　108例新鲜股骨干骨折，按照治疗顺序使用两种内固定材料，将病人分为2组，应用钢制扩髓带锁髓内针治疗52例，钛制扩髓带锁髓内针治疗56例。男性69例，女性性39例;年龄20～55岁，平均25.6岁。左侧股骨干骨折60例，右侧54例;其中双侧6例。开放性骨折16例，均为GustiloⅠ°损伤;闭合骨折92例。按AO分类，32A型68例，32B型24例，32C型16例。

　　2 手术方法

　　2.1 术前准备 两组患者术前1天应用抗生素，急诊患者给予补液支持治疗。术前根据健侧股骨全长X线片及测量健侧肢体长度(大粗隆顶点到髌骨上缘)来确定髓内针的长度和直径。双侧股骨干骨折患者在牵引下摄片决定髓内针的长度。

　　2.2 手术体位 两组患者均在麻醉满意后使用骨科牵引床，患者平卧位，远端足穿牵靴牵引，术中牵引复位随时调整牵引力量及牵引方向的偏差，纠正成角和旋转畸形。

　　2.3 手术操作

　　钢制髓内针手术治疗组：(1)切口从大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口，长约7～10cm;进针点位于大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝处。(2)髓内针固定:均采用透视下闭合牵引复位，不切开骨折端;骨折复位后植入导针，然后用电动髓腔扩大器沿导针从9mm逐级扩髓，扩至较所选髓内针大1号的直径，将髓内针与连接器固定，沿导针顺行打入髓腔。所有患者均采用Ⅰ期静力锁定，瞄准器下锁入远近端螺钉。

　　钛制髓内针手术治疗组:(1)切口及进针点与钢制髓内针治疗组相同。(2)髓内针固定：因钛制髓内针为实心，无法行导针导引，骨折复位后只能行手动髓腔扩大器顺行扩髓并固定。术中均使用C型臂影像增强器，部分瞄准器下远端锁钉锁定失败者应用徒手瞄准法锁定远端螺钉，最后安上钉尾螺帽。

　　2.4 术后处理 两组患者术后均不需外固定，术后抬高患肢，24～48小时拔除引流管，应用抗生素治疗1周。术后立即开始做邻近关节的主动活动。术后4～5天伤口无异常情况时开始部分负重，负重量为10～15kg。

　　3 随访

　　患者均在术后每个月门诊复查一次，检查髋、膝及踝关节功能，并摄X线片，观察和判断骨折固定、愈合情况。随访时间为1年。

　　4 统计学处理

　　两组骨折锁定失败、锁钉松动、延迟愈合、不愈合发生率结果采用卡方检验。

　　 结 果

　　钢制髓内针治疗组52例中，6例(11.5%)出现锁钉锁定失败，2例(3.8%)术后2个月复查发现其远端锁钉松动，并有部分脱出。钢制髓内针治疗组患者均未出现骨折延迟愈合或不愈合。钛制髓内针治疗组56例中，锁定失败10例(17.8%)，螺钉松动6例(10.7%)，延迟愈合12例(21.4%)，骨折不愈合4例(7.1%)。钛制髓内针治疗组锁定失败、锁钉松动、延迟愈合或不愈合率明显高于钢制髓内针治疗组(P<0.05)，两组比较，差异有统计学意义。

　　 讨 论

　　钢制髓内针为空心设计，钛制髓内针为实心设计。在影响髓内针的生物力学因素中，髓内针的强度和刚度最重要，因为它极大地影响髓内针的抵抗弯曲和扭转负荷的性能。髓内针的强度和刚度取决于材料的性质和生物力学设计。钛合金的弯曲刚度是不锈钢的50%，这是因为钛的弹性模量较低(钛为110GPa，钢为200GPa)。在同样弯曲情况下，钢制髓内针变形明显小于钛制髓内针。这种材料性质和生物力学设计的不同，导致钢制和钛制髓内针在扩髓、锁定、固定失效及对骨折愈合的作用均有明显差异。

　　1 扩髓方面的差异

　　适当的过度扩髓，减少髓内针插入阻力进而减少髓内针变形，髓腔可扩大到超过所选髓内针直径1.5～2mm。虽然扩髓可引起骨内膜血循环破坏，但这种损害是暂时的，最终不影响骨折愈合速度[3]。扩髓可以使髓腔变直、增大，可使用相对较粗的髓内针，极大地提高了内固定强度，增强了骨折端的稳定性。同时，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成[4]。股骨干解剖为中间细两端粗，充分扩髓，使髓腔内径更为一致，增加髓内针与髓腔的接触面积和摩擦力，提高骨折端的稳定性。钢制髓内针用髓腔扩大器顺导针逐步动力扩髓，扩髓精细，扩随过程中不易改变方向，打入髓内针后不易变形，与髓腔接触紧密，稳定性好;钛制髓内针没有导针导引扩髓，并且是手动扩髓，扩髓粗糙，不充分，扩髓时易改变方向，以致打入髓内针后易变形，与髓腔接触不充分，稳定性降低。

　　2 锁定方面的差异

　　实际操作中，近端的交锁孔完成锁钉相对比较容易，一般用瞄准器可达到目的，远端锁孔距离较远，髓内针打入过程中可能出现微小的变形，且瞄准器的精确性有一定限度，因而出现锁钉困难。出现锁钉困难后需要X线透视下锁定，仍有不少病例远端锁定失败。锁定失败率据文献报道高低不一，高者可达到29.1%[5-7]。钢制髓内针在锁定过程中，可以用导针经空心髓内针探测，通过探测深度或听及金属撞击音证明锁定成功。这样减少C臂X线机透照次数，缩短手术时间。钢制髓内针组6例锁定失败都是因为压杆不能很好压在髓内针上引起，通过调整后锁定成功。钛制髓内针组10例锁定失败即使调整压杆也不能准确锁定，与扩髓不充分、髓内针易在髓腔内变形有关。只能采用多次透视下徒手固定。

　　3 固定失效方面的差异

　　李顺利等[8]报道手术中最难的是远端螺钉的锁入，以及随之带来的锁钉松动、脱落等问题。分析原因:(1)锁钉过细，运动时主钉与锁钉相撞击;(2)徒手安放螺钉时，进钉处反复钻孔，致锁钉与骨质、主钉之间的嵌合作用减弱，过早负重时可以发生脱钉，两组锁钉松动均为该原因所致;(3)锁钉过短，锁钉的尖部不能到达对侧的皮质，或者锁钉的主体部分没有完全进入骨质，导致锁钉与骨质之间固定不牢靠，运动时容易脱出，不能正常发挥交锁功能;(4)骨折断端不稳定，远端螺钉距离骨折线过近，在早期功能练习时造成远端锁钉反复受力，以致脱出。

　　4 骨折愈合方面的差异

　　骨折不愈合的主要原因是固定不确实。由于钛制髓内针较钢制髓内针弹性大，若扩髓不充分容易造成髓内针不合适，髓内针在股骨干中段过紧而两端过松，使骨折断端不稳定，起不到固定作用[9]。并且锁钉易松动脱出，而致骨折固定不牢固，发生骨折不愈合。

　　总之，在用扩髓带锁髓内针治疗股骨干新鲜骨折时，应选择合适的钢制空心髓内针，充分扩髓，准确牢固固定，从而减少锁定失败、骨折延迟愈合、不愈合的发生率。

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　　[8]李顺利，王巍，严京哲，等.无电视透视下带锁髓内针治疗股骨干多段骨折20例[J] .吉林大学学报医学版，2003，29(6)：791.

　　[9]Müller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Mannal of internal fixation[M].3rd ed.Berlin:SprigerVerlag，1991.323.