C型肱骨髁间骨折32例治疗分析

【摘要】 目的 探讨成人肱骨髁间骨折手术治疗方法和临床疗效。方法 回顾性分析我科1997年8月～2008年12月收治C型肱骨髁间骨折32例的临床资料，骨折类型按AO/ASIF分类为：C1型11例，C2型14例，C3型7例。全部采用尺骨鹰嘴截骨入路，双侧重建钢板固定治疗。结果 32例全部获得6～24个月随访，随访期内无内固定松动、断裂，无尺神经损伤，骨折全部愈合，平均愈合时间4.8个月。按照Gassebanm评定标准，优21例，良8例，可3例;优良率90.6%。结论 C型肱骨髁间骨折解剖复位、坚强内固定有利于早期功能锻炼和关节功能恢复。

【关键词】 肱骨骨折;截骨;内固定

　　Abstract： Objective To evaluate the clinical outcome of open reduction and internal fixation for the intercondylar fractures of the distal humerus in adults.Methods Thirtytwo patients with AO/ASIF type C fractures of the distal humerus(11 cases type C1，14 cases type C2，and 7 cases type C3)，who were admitted into our hospital from Aug.1997 to Dec.2008，were treated with open reduction and doubleplate fixation.Results All the patients were followed up for 14 months(range，624 months).The patients had no internalfixation loosening，no breakage，no unlar nerve injuries at the latest followup.According to the Gassebanm system，excellent in 21，good in 8，fair in 3.The excellent and good rate was 90.6%.Conclusion Anatomical reconstruction and stable fixation allowing early mobilization of the elbow are the basic prerequisites for good clinical outcomes.

　　Key words:fracture of humerus;ostectomy;internal fixation

　　肱骨髁间骨折为关节内骨折，关节面受损明显，常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂，严重时伴血管神经损伤，是骨科临床处理的一个难题。以往多采用有限内固定、术后长臂石膏托外固定治疗，因病人无法早期进行功能锻炼，常遗留不同程度的肘关节功能障碍。随着对肱骨髁间骨折认识的加深，目前趋向于坚强内固定，早期功能锻炼。本院自1997年8月～2008年12月开展经尺骨鹰嘴截骨入路，双侧重建钢板内固定治疗C型肱骨髁间骨折32例，经随访，临床疗效满意，现总结如下。

　　　　 临床资料

　　1 一般资料

　　本组32例，按AO/ASIF[1]分类，属于C型。其中男性25例，女性7例;年龄18～70岁，平均39.8岁。右肱骨髁间骨折20例，左肱骨髁间骨折12例;闭合性骨折24例，开放性骨折8例。致伤原因：道路交通伤21例，高处坠落伤5例，机器绞伤2例，其他伤4例。合并伤：多发性骨折8例，内脏损伤5例，颅脑损伤4例。伤后至手术时间为24小时～14天，平均7天。

　　2 手术方法

　　所有病人采取臂丛神经阻滞麻醉或全麻，取仰卧位，术肢上1/3置气囊止血带，将术肢置于胸前。开放性骨折予以清创，根据开放性创口的位置选择合适的切口，闭合性骨折取肘后正中偏尺侧弧形切口，切口长约12～16cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分别向两侧潜行分离皮瓣，内侧尺神经沟内分离并保护好尺神经，于肱三头肌内外侧肌间沟潜行分离，在肱三头肌的尺骨鹰嘴附着处内外侧切开关节囊，尺骨鹰嘴远侧2.0～2.5cm处向冠状突，肱二头肌止点近侧呈“V”字形截骨，将截断的尺骨鹰嘴连同肱三头肌向近侧分离，充分显露关节腔，探查骨折粉碎程度及游离情况，将内外侧髁及髁间的游离骨折块充分复位，并保持关节面平整，用2枚克氏针分别从肱骨髁内、外侧髁作临时固定，使髁间骨折变成髁上骨折。选择合适长度、型号为4.5mm的松质骨螺丝钉，从外侧髁向内侧拧入，检查骨折稳定性，如果稳定性欠佳，可交叉再拧入1枚松质骨螺丝钉，拔除临时固定的克氏针。对于骨折块小，丢弃后缺损影响关节面平整及稳定性的病人，可在复位后另加克氏针内固定。对于髁间骨折粉碎，压缩严重，骨折块复位后仍有缺损，稳定性差，可同时取自体髂骨植骨。复位骨折，根据骨折复位后肱骨髁后侧形状，选择合适长度的重建钢板2块并塑形，分别从肱骨髁后内外侧固定骨折，检查骨折情况，使对位满意，稳定性好，关节面光整。尺骨鹰嘴用张力带或尺骨鹰嘴解剖钢板固定，检查关节，使活动度满意，稳定性好。术毕将尺神经绕过内上髁置于屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜与肌膜缝合数针，防止尺神经滑脱至原位。尺神经前置后应屈伸肘关节，了解前置神经的松紧度，防止其张力过大和神经前置时的锐性成角。关闭伤口前松止血带，彻底止血，伤口常规引流(见图1、2)。

　　术后处理：麻醉消失后，即指导病人进行手腕及肩关节的主动功能锻炼，常规应用抗生素5～7天，口服非甾体类镇痛药。切口2周拆线，3周拆除患肢石膏，6周拔除克氏针，进行肘关节主动与被动的功能锻炼，定期摄片动态观察骨痂愈合情况。

　　结 果

　　32例术后X线片示骨折达到解剖复位或近解剖复位。全部病人获得随访，随访时间为6～24个月，平均14个月，随访期内无内固定松动、断裂，骨折全部愈合，平均愈合时间4.8个月，无尺神经损伤。分别于患肢石膏拆除、克氏针拔除后每周测量肘关节活动度，连续4周后间隔4周再测量1次。按照Gassebanm[2]关节功能评定标准，优21例，良8例，可3例;优良率90.6%。

　　讨 论

　　1 经尺骨鹰嘴截骨入路的优点

　　C型肱骨髁间骨折为关节内高能量损伤，骨折粉碎程度严重，粉碎游离的骨块分布于关节内多个部位，术中不清除或不复位，影响关节稳定及关节面光整，对将来关节的功能恢复造成影响。同时复位的关节面不平整，不能达到解剖复位，将影响早期患肢的功能锻炼和以后患肢的功能恢复，致使创伤性关节炎的发生率增高，甚至关节僵直。未清除或复位的部分骨折块残留在肌肉内，可导致骨化性肌炎的发生。

　　目前肱骨髁间骨折手术入路较多，各有优缺点。肱三头肌切断入路[3]，易引起肌肉与骨折区黏连，肱三头肌疤痕形成，肌肉萎缩，影响肘关节的早期功能锻炼。经尺骨鹰嘴关节外斜形截骨入路[4]，虽未破坏尺骨鹰嘴软骨面及肱三头肌，但关节腔显露不清，尤其是C型肱骨髁间骨折，不利于骨折复位，难以维持关节面平整。经肱三头肌内外侧肌间入路[5]，虽未损伤肘关节的骨性及肌性解剖结构，但对于C型，特别C2、C3型肱骨髁间骨折，很难显露关节腔内的骨折块，在骨折复位过程中，不利于钢板的植入及塑形，难以维持髁间骨折的解剖对位及关节面平整。本组采取经尺骨鹰嘴截骨入路，可清楚显露关节腔游离骨折块及骨折区，在骨折复位过程中，可保持关节面的解剖对位，同时对游离于关节内的碎骨块便于清理或复位，而且有利于钢板的植入及塑形。我们采取经尺骨鹰嘴截骨，是取肱二头肌附着点处的近侧，冠状突边缘，接近于关节软骨面边缘，尽可能少地损伤关节软骨面，同时经尺骨鹰嘴截骨，避免肱三头肌的损伤，减少术后肌肉黏连的发生率，有利于术后的早期功能锻炼和术后的功能恢复。

　　2 利用双侧钢板固定的优点

　　肱骨髁部的解剖关系较复杂[6]，构成肘关节的骨骼一方呈凹面，另一方呈凸面，关节的前后肌肉发达，屈伸运动有力，两侧骨骼因无肌肉覆盖，显得突出，关节囊前后比较松驰，使屈伸运动充分，肘关节的两侧有坚强的侧副韧带保护，增加关节的稳固性，避免向两侧脱位。在肘关节的骨性组成部分中，尺骨鹰嘴的松质骨最多，肱骨内、外髁次之，桡骨头所含的松质骨最少。从长期X线摄片观察，对于C型，特别是C2、C3型肱骨髁间骨折，因骨折粉碎程度严重，克氏针没有支撑作用，利用克氏针固定稳定性差，难以达到坚强内固定，而且克氏针钉道易松动或脱落，引发软组织感染。我们选择内、外侧钢板分别塑形内固定，不仅使多块骨折达到复位，还可以起支撑作用，达到坚强内固定，对早期功能锻炼起到积极作用，有利于关节功能恢复。

　　3 处理C型肱骨髁间骨折应注意以下几点

　　(1)术前摄肘关节X线片，肘关节CT三维扫描，了解骨折粉碎程度、游离骨折块的移位情况，便于术前充分选择内固定材料，术中探查及复位游离骨折块;(2)术中游离并保护好尺神经，骨折复位固定满意后，尺神经周围要有良好软组织床保护，避免钢板或螺丝钉对尺神经磨擦及压迫，在处理尺神经过程中，发现尺神经有张力，应将尺神经前置，预防尺神经损伤的发生;(3)术后术肢给予石膏托外固定或三角巾悬吊，指导病人进行手腕及肩关节的主动功能锻炼，拆线、去除石膏托或三角巾、拔除克氏针后，进行肘关节的主动和被动相结合的功能锻炼;(4)C型肱骨髁间骨折常伴有明显的软组织损伤，局部肿胀严重，为减少术中出血过多，手术可选择在止血带下操作，术前术后适当进行脱水治疗，避免因水肿张力过高，影响切口愈合和肢体血液循环。有人提出C型肱骨髁间骨折在病情允许的情况下，应尽早安排手术[7]，本组经验不足，没有做过多的讨论。

　　[1]荣国威，桂华，刘沂，等译.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.90.
　　[2]Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus： an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：266-269.
　　[3]丁卫华，刘明.肱三头肌切断对肘关节功能影响的研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(5)：337.
　　[4]吴英华，张铁良，金硕，等.经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(8)：472-475.
　　[5]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社，2008.124.
　　[6]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社，1988.469.
　　[7]王洪.双钢板治疗C型肱骨髁间骨折25例[J].南通大学学报医学版，2006，26(3)：219-220.