组合式手术治疗儿童Perthes病

　　　　　　 作者：任德胜，吴欣乐，易申德，王保利，熊斌

【摘要】 ［目的］介绍内容包含改良Chiari髂骨截骨、髋关节部分滑膜切除、股骨颈钻孔减压、髂腰肌延长和股内收松解的组合式手术治疗Perthes病的技术操作关键和远期效果。［方法］对应用本术式治疗已逾3年的Perthes病儿童进行回顾随诊，通过查体和摄X线片评定治疗效果。［结果］82例得到3年以上随诊，采用自拟的从临床症状、患肢短缩、头骺覆盖率、头骺形状和关节转子间距五个选项，每项按优、良、差分别计0、1或2分的五项十分法作疗效评定，得分之和≥9分为优，7～8分为良，5～6分为可，＜5分为差。结果59例优良，优良率为75.6%。［结论］以改良Chiari术为核心的组合式手术是目前还不具有病因性治疗之Perthes病的一种较为满意的治疗选择。

【关键词】 股骨头缺血坏死； Perthes病； Chiari骨盆截骨术

　　Abstract: ［Objective］To present the key technique of combining procedures of Chiari’s ilium osteotomy，partial synovectomy of the hip joint，femur neck drilling decompression，iliopsoas muscle lengthening and detachment of adductor muscles of the femur for treating Legg-Perthes disease and the long-term results of combination treatment. ［Method］A retrospective study of treating children with Legg-Perthes disease was carefully carried out.All patients enrolled were followed up more than 3 years after operation.The results of serial radiographs and physical examination of all patients were reviewed.［Result］The long-term results of 82 children with Legg-Perthes were evaluated according to 5-item and ten score system including clinical presentation，limb shortage，acetabula socket coverage of the femur capital epiphysis，shape of the capital ipiphysis and the intertrochanteric distance.Each item was classified into 3 degrees(0，1，or 2) respectively.Score sum ≥9 was rated as being excellent.The score sum 7 to 8 was evaluated as being good and that reaching 5 to 6 as being fair.The sum ＜5 as being poor.Fifty-nine in 82 children enrolled had good to excellent results according to classification system.［Conclusion］This combined operation is a feasible method for treating Legg-Perthes disease.

　　Key words：femoral head necrosis; Perthes disease;Chiari’s ilium osteotomy

　　关于儿童Perthes病的治疗方法与疗效评定，一直存在意见分歧。1986～2002年，作者采用以改良Chiari髂骨截骨为核心的组合式手术治疗本病184例，其中得到3年以上随诊者82例，现回顾性分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男56例，女26例；年龄3岁2个月～13岁6个月，平均7岁2个月。右侧46例，左侧34例，双侧2例（双侧者择重的一侧施术）。按Catterall X线摄片分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期26例，Ⅳ期25例。

　　1.2 手术方法

　　硬膜外麻醉，Smith-peterson切口，保护好股外侧皮神经，骨膜下剥离松解髂骨内、外板肌肉附丽直达坐骨大孔。切断缝匠肌和股直肌起点，“Z”形延长髂腰肌。充分显露髋关节囊，“十”字形切开并切除约1.5 cm×2.0 cm的前内侧关节囊和滑膜。自大转子下用直径2.5 mm骨圆针向股骨头方向做股骨颈内钻孔减压2～3次，注意不得穿过骺板。将附丽于髋臼外、上、后缘之关节囊适当剥离后，紧贴上述剥离面用骨凿按前低后高20°～30°、外低内高15°～20°角斜形截断髂骨，务必使截骨线恰好紧贴髋臼上缘呈斜弧形延长到坐骨切迹，然后外展下肢向内加压，使截骨远端髋臼内移，并用布巾钳将截骨近端之髂骨向外下牵拉，至截骨远端之外侧骨皮质和截骨近端之内侧骨皮质二者相互错开约0.8～1.2 cm后，将股骨头完全包容，2枚克氏针固定。注意克氏针不得进入髋臼和盆腔，针尾弯曲后留皮下。切开的关节囊不作缝合以利引流和减压。截骨近端骨面变成髋臼顶壁，关节囊置于顶壁和股骨头间。然后逐次缝合股直肌，缝匠肌，髂骨内、外板附丽组织、皮下及皮肤。如大腿内收肌明显挛缩紧张，另作小切口切断松解。单侧Petrie氏石膏裤固定3个月。拆石膏后在免负重情况下锻炼髋关节活动功能，并定期随诊。一般术后6个月可开始扶拐行走，但禁忌奔跑跳跃1～2年。

　　1.3 治疗结果

　　术后1～2年，由于股骨头正在修复塑形中，小孩负重行走也仍在限制中，所以多数家长均能遵照医嘱，按时带小孩前来复诊和摄X线片。术后第3年，多数尚能回复医方发的随诊函并带小孩前来复诊，而3年以后，多数将逐渐失去联系。本组得到3年以上随诊者82例，其中时间最长者12年，平均5年8个月。典型病例（见图1～6）。无血管神经损伤、切口感染及骨不连等并发症。疗效评定采用五项十分法：

　　（1）临床症状：以有无疼痛、髋关节活动受限和跛行计分，三者均无2分；有一项1分；有二项以上0分。

　　（2）患肢短缩：无短缩2分；短缩小于1厘米1分；短缩大于1厘米0分。

　　（3）头骺覆盖率：按Green法测定EL值，即从髋臼外缘向下作垂直线，将股骨近端骺板分为内外两部分，其外侧部分/骺板宽度×100即为EL值。小于10%者得2分；在10%～20%者1分；大于20%者0分。

　　（4）头骺形状：用Mose氏2 mm分度同心圆圈有机玻璃板测量，股骨头骺边缘与Mose圆圈一致或不超过1个圆圈者2分；介于2～3个圆圈之间或与术前比较，骨骺形状改善不大者1分；超过3个圆圈或与术前比较头骺形状无改善甚至变差者0分。

　　（5）关节转子间距值（ATD）：指从股骨头上方关节面到股骨大转子之间的垂直距离。与健侧比较，相差＜5 mm者2分；相差5～10 mm者1分；相差＞10 mm者0分。

　　得分之和≥9分为优，7～8分为良，5～6分为可，＜5分为差。结果如表1表1 82例Perthes病术后随诊疗效评定结果Catterall分期病例数 若将Ⅰ、Ⅱ期划归早期，Ⅲ、Ⅳ期划归晚期。则早期31例中优良者28例，优良率为90.3%（28/31）；晚期51例中，优良者34例，优良率66.6%（34/51）。统计学计算得X2=5.8479，P＜0.02，差异有显著意义。

2 讨论

　　自1981年邸氏报告采用髋关节滑膜切除治疗Perthes病收到良好效果以来，旨在降低髋关节内压、股骨颈内压，建立和（或）改善股骨头骺血运，增加股骨头骺覆盖率等为目的各种手术在国内一度应运而生，而且优良率普遍在90%以上。然而，多数报告不仅随诊时间偏短，而且疗效评定多参照邸氏标准，将临床表现分成疼痛、关节活动和跛行三项，X线表现合为一项，总分≥6～8者属优［1］。由于过分侧重临床症状和体征的改善，标准明显偏低。因为即使患儿术后随诊X线评分为0，仍有可能评为优，不能较客观和较全面地反映股骨头臼的最终和谐适配情况。基于决定本病远期预后的关键是股骨头的高度与弧度能否得到充分恢复并与髋臼相匹配，从而避免中年以后发生创伤性关节炎，所以疗效评定应以股骨头与髋臼的影像学表现为重点。为此，不少学者发出了应该提高疗效评定标准，使其科学化和规范化的呼声与建议［2～4］。我们也曾提出过一个十项廿分的Perthes病疗效评定标准刍议［5］。鉴于其中一些项目意义相近，现删繁就简，修正为五项十分法。其中的髋臼覆盖率为直接测出的头臼包容程度，Mose法测定的头骺形状较好地反映了头臼和谐适配情况，关节转子间距可以表达有无头颈短缩和大转子高位。内容涵盖了术后的临床症状、体征和X线表现，比较全面，又不繁杂，可对术后中、晚期有无发生退行性骨关节炎之虞作出较客观的前瞻性评估。

　　尽管Perthes病的真正病因至今未明，但其具有自限性已成各家共识。1968年Salter基于此首先阐述和倡导的治疗本病之包容原则也早已被普遍接受。然而，由于其自愈过程长达2年甚至更久，所以Petrie氏石膏、外展支具等非手术方法难以被患儿及其家长接受与坚持。为此，学者们先后设计了股骨上端内翻或外翻旋转截骨，Salter、Chiari等的骨盆截骨以及多种形式的髋臼造盖术，以期既可增加股骨头的包容，以利愈合和塑形的治疗目的，又能将患孩从长时期不能参加正常社会活动中解放出来。上世纪80年代国内报告的各种术式，其优良率普遍在90%以上，而国外报告则大多不近人意。个中原因盖因病儿就诊的年龄及病变阶段不尽相同以及各家疗效评定标准不一之故。何优何劣？至今广存争议。而且，近年国内外多数学者赞同Hering等主张的：（1）Catterall Ⅰ、Ⅱ期，发生年龄小于6岁且无临床和X线危象者，不需治疗；（2）CatterallⅡ、Ⅲ期，发生年龄6～9岁者，可先行观察，如病情进展给予非手术性包容治疗；（3）包容性手术只应给予Catterall Ⅲ、Ⅳ期，病儿年龄大于9岁且有临床危象者的处理原则［3、4］。然而，根据观察，如对早期病例采取等待观察的消极态度，将蕴含着使部分早期病儿因延误治疗而发展成晚期的危险，即使年龄＜6岁，Herring外侧柱分型A型病孩，也不乏这种病例。Joseph B等也强调包容性手术治疗Perthes病应在股骨头节裂发生前施行［5］。

　　关于术式选择，国内多数学者认为包容性手术的治疗效果优于髋关节滑膜切除、股骨颈减压和髋周软组织松解术，而且股骨近端截骨和Salter髂骨截骨主要是改变头臼对应的生物学力线，髋臼的绝对深度和容积并无明显增加，因而不能将Ⅲ、Ⅳ期已经横向扩展的股骨头充分包容，并进而达到限制其继续横向增大和发生大头小臼式半脱位的目的，而且Salter术还可能增加臼对头的压力，不利于股骨头高度的恢复。而Chiari髂骨截骨和各种髋臼造盖术，不仅可以直接加深加大髋臼，使Ⅲ、Ⅳ期已经增大变形的股骨头也得到较充分包容，而且操作较简单，打击较小，并发症较少，因而主张首选。对此，国外学者近来也逐渐重视髋臼侧壁在包容治疗中的作用，并同意骨盆截骨术优于股骨近端截骨术的认知［6、8］。

　　胡春明等以骨骺突出指数（epiphyseal extrusion index EEI）作为选择Salter或Chiari术的依据。主张小于20%者作Salter术，大于20%者作Chiari术［9］。作者认为，Salter术故然不适合于骨骺突出指数大于20%的晚期Perthes病例，但Chiari术则不仅适用于晚期病例，早期病例也可应用。本组资料早期病例（Catterall Ⅰ、Ⅱ期）的优良率为90.5%，晚期病例（Catterall Ⅲ、Ⅳ期）的优良率仅66.6%，统计学计算P＜0.02，差异有显著意义，表明早期施以改善包容为主的组合式手术，其效果更好。因为倘能在股骨头尚无明显增宽变扁之前手术，不仅容易将其充分包容，而且术后髂骨近端截骨面在关节囊的衬垫和股骨头的支持下，可通过磨造塑形，发育成原始髋臼的延续部分，并伴随股骨头的生长发育而向外延伸，从而形成一个自始至终均可将股骨头充分包容且光滑的髋臼，为股骨头的恢复提供一个符合生理的磨造和塑形环境。它不仅限制了股骨头骺外移和呈“鸭嘴帽沿状”向臼外横向增生形成“双头”畸形，并可通过逐渐磨造，使其最终成球形与髋臼同心圆地和谐匹配，完全符合髋臼内包容可防止股骨头变形的“生物塑形”原则。早期手术效果好，主要是组合式手术不仅可以阻止病变发展，而且可以促进病变修复。而相同病期病例，小年龄儿术后预后优于大年龄儿，则主要是前者有较旺盛和长久的再生、磨造及塑形过程之故。所以作者主张：（1）6岁以下小年龄儿，经6个月以上非手术治疗，病情继续发展；（2）Ⅱ期以上的大年龄儿，是行组合式手术的适应证。 图1术前右侧Perthes病Ⅲ～Ⅳ期截骨平面及方向的掌握是改良Chiari术成功的关键。过高将产生阶梯；过低有损伤臼顶软骨的危险。截骨应采取外低内高20°～30°、前低后高15°～20°方向呈斜弧形，截骨后截骨远端内移，近端向前外下移，可以使新形成的髋臼更大更圆更深，与正常髋臼形态更趋一致，从而使股骨头得到较符合生理的充分包容。应充分显露髋关节囊并将髋臼外上方的关节囊附丽适当剥离，截骨时骨刀要紧贴关节囊，并常规将关节囊开窗后插入一把脑膜剥离器于臼内，以盂唇及臼顶作为引导标志，这有利于准确掌握截骨平面和方向，避免截骨面太高形成台阶或截骨部太低误入髋臼内。在辨认不清，缺乏足够把握时，应该以X线定位。切除部分关节滑膜，关节囊切开后不予缝合修复，可减少关节液的产生和有利于关节液的引流，降低关节内压力。对已经横向增生，越出臼外的变形股骨头，应予切除修整。由于切面位于外侧，基本上不累及负重的关节软骨面，所以无负重之关节软骨面受损而发生骨性关节炎之虞。由于Perthes病发病原因复杂，可能是损伤、感染、关节内和骨内压力升高、股骨近端血循环障碍等多种因素共同作用所致的一种综合征，降低髋关节内压和骨内压、建立或改善股骨头血运的各种措施均可能在阻止疾病发生与发展，促进病变修复与塑形过程的某个环节中起作用。所以，作者在行改良Chiari髂骨截骨加大臼对头的包容的同时，作了股骨颈钻孔、关节囊开窗和部分关节滑膜切除以及髂腰肌延长和股内收肌松解，以达多种治疗作用互相协同和补充，从而提升综合疗效的目的。随诊观察证明此种组合式手术治疗效果明显好于作者此前的单纯髋关节滑膜切除、股骨颈钻孔减、髋周软组松解和Chiari髂骨截骨术。一般手术后3个月头骺高度与孤度即有改善， 1年即可基本恢复正常，但骨密度的均匀一致常需要2年以上。同时本法不但无明显增加手术复杂性和创伤打击，而且髋关节切开后，还有利于髂骨截骨平面的定位以及方向与角度的掌握，利多弊少，确属目前治疗Perthes病较理想的选择。

　　本组优良率仅75.6%，存在问题主要有部分病例：（1）股骨头的高度未能充分恢复，头骺扁平；（2）骺板发育受限，股骨颈粗短，不同程度的大转子高位；（3）股骨头大于健侧；（4）头骺包容不充分或半脱位。而上述问题的发生与（1）治疗时机太晚；（2）截骨平面偏高；（3）截骨方向掌握不好以及截骨近端向外下移位不够，臼对头的覆盖不充分；（4）术后过早负重行走等有关。

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