新医改医疗保险经办管理难点思考

摘要：新医改要求医疗保险经办管理服务形成创新、高效、公平的服务管理体系，以达到减轻医保基金支付压力、保障医保基金运行安全及提高人民群众对医疗保障服务满意度的新要求。现行的医疗保险经办管理服务体系在基金监督、经办管理服务等方面仍面临着较多的难题和管理风险。如何完善健全的医疗保险基金监管体系、提高医疗保险经办队伍服务能力，是将医疗保险基金用到实处的有力保障。

关键词：新医改；医疗保险；监管体系；经办管理难点

新医改赋予了医疗保障机构新目标、新任务和新职能。目前医疗保险机构在业务经办管理服务过程中的基金监管、队伍经办服务管理能力提升等方面仍面临较多的经办难题和管理风险。本文就立足于经办管理的实践经验，将医疗保险经办管理运行中涉及的医疗保险基金监管、医疗保险经办管理难点等方面的问题进行分析，并对存在的问题提出相应的建议。

1医疗保险制度及经办特点概述

最初的医疗保险仅限于职工医疗保障制度，其包括了公费医疗和劳保医疗制度。其经办管理模式为单纯的基金管理和待遇支付，属于实报实销制度。随着经济的发展，两种制度的弊端突显。1998年国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险经办管理模式也开启了依据“三个目录”“两个定点”及“一个服务协议”进行服务管理的新管理模式。此后，我国的医疗保险制度逐渐完善。2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。决定组建医疗保障局，医疗保障局整合原来划归人社部、发改委、卫计委、民政等部门的医疗保险职能，开启了医疗保险经办管理模式的新篇章。

2新形式下医疗保险经办管理的难点分析

新医改医疗保险经办管理重点由单纯管理医保基金、向参保人支付待遇模式向高效、公平、维护基金安全及保障基金平衡使用的经办管理模式转变。在经办管理过程中医保基金监管、经办业务服务方面的难点突出，医疗保险经办管理工作风险加大。

2.1医保基金监管难点分析

2.1.1不合理医疗费用的监管难点突出医疗保险经办管理机构对定点医疗机构的监管，主要是对定点医疗机构发生的医疗费用合理性做出判断。不合理医疗费用的监管难点表现为，是否属于过度医疗费用和虚假医疗费用。通常通过设立基本药品目录、诊疗目录和医用耗材目录，对医疗服务机构的诊疗行为进行规范。随着电子信息技术手段的推广，各地推行了智能审核监控系统，对医疗费用审核更加全面和智能化。广东省A市在医保治理领域引入智能审核加公私合作的（PPP）模式时间较早，以此作为基金审核、决策支持、医疗质量评价及为参保人服务手段，有效地控制了医疗费用的不合理增长[1]。但这种新新型的智能审核方式，同样无法完全杜绝医患双方通过增加就诊次数，虚构就诊患者、重复用药等套取医保基金情况的发生[2]。根据国家审计署医保基金审计结果显示，2015年下半年和2016年上半年，仅所抽查的省市就有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元；474家医疗机构违规加价或收费高达12.41亿元；个人骗取套取医保基金逾1千万元[3]。

2.1.2参保人过度医疗消费导致基金支付压力形成的监管难点医疗服务属于经营型准公共产品[4]。人们就医过程行为也符合经济人假设模式：一是当医疗保障水平较高时，参保患者就医过程中易出现夸大病情、要求过度医疗的行为；二是现行医保待遇政策实行年初重新累计政策，年末达到用足政策消费金额时，就趋向于消费全部剩余报销额度行为，导致年底医药消费明显增多，在一定程度上造成了不合理医疗费用的增长和医保基金的浪费[5]。在我国，如果医疗保险补偿率提高5%，其他因素不变，则相应的医疗卫生支出将增长7%左右。在“十二五”期间，如果个人支付医疗费用比例从37.5%降到30.0%，那么相应的医疗支出将增长大约10.5%，仅仅因为道德风险的因素将让我国卫生系统多支付2000亿元[6]。

2.1.3异地就医费用监管难点随着经济高速发展，跨区域流动的人口规模逐年增长，异地就医患者数量也随之快速增长。截至2018年9月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次结算医疗费用256.1亿元，基金支付150.2亿元，基金支付比例58.6%。国家平台备案人数313万人。异地就医监管难点表现为，一方面，异地就医实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，在异地结算过程中有因待遇存在不同。另一方面，各地医疗保险经办管理机构对异地就医备案、报销流程进行了简化，极大方便了参保人。部分参保患者出于自身利益考虑，不愿意采用联网结算而采用现金垫付的结算方式，对其产生的医疗费用真实性及过度医疗行为稽核困难，成为在此新形式下异地就医的管理的难题。

2.2新形式下医疗保险经办管理服务体系面临的难点分析

2.2.1精简的经办服务流程体系增加了经办管理新难点新的医疗保险经办管理模式精简了业务办理手续和流程，提高了业务办理效率，极大方便了办事群众。在经办管理过程中，合理的基金支付管理规程和过度精简的办理流程是有冲突的。精简的审批和报销经办流程，对医疗保险经办管理机制在信息化建设、标准化管理、标准化服务、监督检查管理等方面提出了更高的要求。医疗保险经办机构必须搭建高效、安全的信息化共享平台和完善的监督管理体系，以保障在经办过程中基金支付安全。

2.2.2医疗保险经办管理水平需待提高医疗保险的经办管理其实质就是服务管理，从各地医疗保险由政府部门经办管理实践来看，为了弥补政府部门人力不足的情况，经办管理队伍多由政府部门人员、商业保险公司合署办公人员、聘用合同制等多种身份人员构成，造成人员编制混杂，经办能力参差不齐的情况。加之政府部门经费相对不足，对队伍人员建设、信息系统建设等方面投入有限。新形势下，面对服务群体多元化的服务需求，我们的经办管理就要与日益发展的医疗技术水平、电子信息技术水平和人民对不断提高的健康医疗保障需求相适应。显然对医疗保险经办管理队伍水平仅采用简单、固定的服务行业管理服务要求不能适应新时期的要求。

3医疗保险经办管理改进策略

3.1基金监管难点策略

医疗服务项目具有较强的专业性，在交易过程破解医、患、保三者间的信息不对称，成为对医疗机构形成有效监管做到基金合理支付的难点。破解医疗消费过程中的信息不对称，减少不合理医疗费用的产生，对医保基金形成有效监管。一方面应充分利用先进的信息技术手段使医疗消费行为过程透明化，对医疗行为进行有效监管。同时充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。另一方面加大打击医疗骗保行为，也是对医疗保险基金有效监管的重要手段。首先，加大宣传力度出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围。其次，健全医疗保险经保障法律体系，联合公安、卫生、药监等相关部门组成打击欺诈、骗取医保基金执法小组，对打击骗取医疗保险基金的行为可以形成违法必究、执法必严的处理程序。

3.2经办管理服务体系改进策略

3.2.1建立标准化的服务体系和资源信息共享服务平台医疗保险的信息化建设其核心就是搭建信息共享平台。利用互联网等信息技术搭建的“信息共享”平台融合多方力量可以有效提高政务服务效能。医疗保险公共服务平台与新型的“分享经济平台”模式形成互动，公众能够便捷、有效地反映自己的公共服务诉求，政府也能够及时对与公众利益密切相关的服务资源进行配置，实现公共产品利用的有效性、公平性、多样化和个性化。多渠道、多领域的“分享经济平台”形成数据共享，将对社会保险公共服务的政策制定和制度改革提供有力的数据支持。

3.2.2健全人才引进机制，打造专业化的医疗保险经办管理队伍总书记在党的报告中提出了“加强高素质专业化”的队伍建设，标志着新时代干部队伍建设必须是高素质和专业化的统一。要做好医疗保险事业需要的是医疗卫生、经济管理、电子信息技术、财务、法律等方方面面的人才队伍。现阶段医疗保险经办管理机构要引进专业人员，只有通过公务员考试或事业单位招考渠道。此项渠道对专业人才引进方面在实际操作中存在一定困难，目前想要打破人才引进的瓶颈建议从以下方面进行：一是对医保险经办机构的卫生专业人才在职称评定方面，应出台相应的倾斜政策；二是与具有劳动和社会保障专业的高校合作，对该专业有意愿从事医疗保险行业的学生，调整医疗保险人才培养方案，科学设置课程体系，并增医院、药店等的实践教学环节。让学生全方位地了解医疗保险行业特性，培养和锻炼其探究与创新能力。

参考文献：

[1]马颖颖，申曙光.引入市场力量促进医保科学控费的机制与实现路径研究——基于公私合作（PPP）的视角[J].学术研究，2018（1）：91-98.

[2]徐洁.医院骗保，医保有责[J].中国医院院长，2018（2）：61-68.

[3]中华人民共和国审计署.医疗保险基金审计结果[Z].2017年第1号（总第263号），2017-1-24.

[4]陈其林，韩晓婷.准公共产品的性质：定义、分类依据及其类别[J].经济学家，2010（7）：13-21．

[5]王歆，于新亮，程远.医药消费的“年底效应”——基本医保报销机制对参保者医药消费行为的影响[J].保险研究，2015（8）：116-127.

[6]李玲，李影，袁嘉.我国医疗卫生改革中道德风险的探究及其影响[J].中国卫生经济，2014（1）：5-10.

作者：蒋晓燕 单位：云南省医疗保险异地费用结算中心