重症胸部损伤死亡高危因素分析

【摘要】 目的 探讨重症胸部损伤死亡的高危因素。方法 回顾分析我院近20年来收治的478例重症胸部损伤的临床资料，对其中死亡患者进行单因素和逻辑回归分析，推测初诊时可能发生死亡的高危因素。结果 共有31例死亡，死亡率为6.5%。单因素分析初诊时可能死亡的主要危险因素为年龄、受伤时间、休克、基础疾病，ISS值、呼吸频率、肺挫伤、低氧血症，血气胸、颅脑损伤，心脏大血管损伤，腹腔脏器损伤(P<0.05)。逻辑回归分析初诊时影响重症胸外伤发生死亡的独立高危因素为：高龄、休克、基础疾病、ISS值、低氧血症、颅脑损伤、心脏大血管损伤。结论 对重症胸部损伤针对高危因素进行治疗，有可能降低死亡率。

【关键词】 胸部损伤；死亡；高危因素)

　　Abstract: Objective To analyze the high risk factors of death in severe chest trauma.Methods Four hundred and seventyeight cases of severe chest trauma in the past 20 years were retrospectively analyzed.The high risk factors of severe chest trauma were presumed through univariate analysis and logic regression analysis of dead patients.Results Thirtyone cases died.The death rate was 6.5%.The univariate analysis showed that the high risk factors of death in severe chest trauma at preliminary diagnosis were age，injury time，shock，preexisting diseases，ISS value，respiratory rate，pulmonary contusion，hypoxemia，hemopneumothorax，brain injury，injury of heart and big blood vessel，abdominal cavity organ injury(P<0.05).Logic regression analysis showed that the high risk factors related to death in severe chest trauma were old age，shock，preexisting disease，ISS value，hypoxemia，brain injury，injury of heart and big blood vessel.Conclusion Therapy aimed directly at the high risk factors of severe chest trauma may reduce the death rate.

　　Key words:chest trauma;death;high risk factors

　　重症胸部损伤伤情复杂，死亡率高，可达5.6%～12.6%［1，2］，因此，对重症胸部损伤的危险因素进行分析，早期判断并采取及时有效措施，有助于降低死亡率。我院近20年共收治各种重症胸部损伤478例，死亡31例，现报告如下。临床资料

1 一般资料

　　本组478例，男性324例，女性154例；年龄12～76岁，≥60岁者137例。致伤原因：道路交通伤248例，坠落伤107例，锐器伤76例，挤压伤36例，火器伤11例。伤情种类：单纯性胸外伤158例，其余为多发伤，其中合并颅脑损伤161例，四肢脊柱骨盆骨折106例，腹腔脏器损伤38例，15例同时合并头颅外伤及四肢骨盆多处骨折。损伤严重度评分(ISS)按简明损伤等级(AIS 90)标准取全身最重的3个受伤区域AIS分值的平方和。ISS>16分193例，<16分285例。

2 诊断依据

　　重症胸部损伤的诊断根据AIS 90评分标准，胸部损伤AIS≥3可视为重症胸部损伤［3］ ，或根据下列情况之一作出诊断：（1）多根多处肋骨骨折导致连枷胸；（2）严重肺挫伤；（3）中等量以上血气胸；（4）气管支气管断裂伤；（5）心脏大血管损伤［4］。

3 定义危险因素

　　根据初诊时的病案记录，采集以下几类因素：年龄、受伤时间、血压、基础疾病（包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病）、ISS值、呼吸频率、肺挫伤、低氧血症（PaO2<60mmHg）、血气胸、颅脑损伤、心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤作为危险因素。

4 统计学处理

　　使用SPSS12.0统计软件包，各单因素死亡率用二项分布分析，用逻辑回归分析进行多因素分析。结 果

　　本组死亡31例，死亡率6.5％。单纯胸部损伤死亡率5.1％（8/158），颅脑损伤死亡率13.1％（23/176），四肢脊柱骨盆骨折死亡率10.7％（13/121），腹腔脏器损伤死亡率15.8％（6/38）。单因素分析显示年龄、受伤时间、血压、基础疾病、ISS值、呼吸频率、肺挫伤、低氧血症，血气胸、颅脑损伤、心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤作为高危因素在重症胸部损伤发生死亡时有统计学意义（P<0.05）（表1）；逻辑回归分析结果显示高龄、受伤时间、休克、基础疾病、ISS值、低氧血症、颅脑损伤、心脏大血管损伤是重症胸外伤发生死亡的独立的高危因素（P<0.05）（表2）。表1 临床相关因素单因素分析表2 临床相关因素的逻辑回归分析

讨 论

　　1 年龄、基础疾病对重症胸部损伤预后的影响

　　随着年龄增加，重要脏器功能趋于衰退，老年人在氧储备、应激性、肺顺应性以及各脏器的代偿能力等方面都有所下降，当合并慢性病如慢性阻塞性肺疾病(COPD）、高血压、心脏病、糖尿病时，也不同程度地影响各脏器的代偿能力，特别是慢性肺部疾病的存在，肺的间质改变使肺的顺应性降低，重症胸部损伤时疼痛使胸廓动度减弱，导致胸廓的顺应性进一步下降，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，肺挫伤时肺间质水肿影响氧气交换，肺泡大量渗液使气体弥散发生严重障碍，容易导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。高龄患者组有32例出现ARDS，合并基础疾病组有19例出现ARDS，两组死亡率均高于整体水平，其风险比分别为5.627和7.763，死亡的主要原因亦是ARDS。

　　2 低氧和休克对重症胸部损伤预后的影响

　　氧分压和血压分别反映呼吸系统和循环系统功能的稳定性。重症胸部损伤时，呼吸道被分泌物或血块阻塞或胸腔大量积液积气，反常呼吸，严重肺挫伤、肺栓塞等都可以引起氧分压降低，甚至出现呼吸窘迫，需要呼吸机辅助通气治疗。低氧血症直接反映了肺脏功能受到严重损害，同时低氧血症又会引起各脏器系统复杂的变化，并加重全身炎症反应综合征，进一步导致ARDS和多器官功能障碍综合征（MODS）的出现。本组病例中PaO2<60mmHg共有109例，死亡14例，死亡率为12.8％，风险比为8.834，对预后影响较大。重症胸部损伤时大量失血、严重的创伤反应或合并心脏大血管损伤可以引起休克。外伤后动脉收缩压低于正常是病情危重的一个重要指标，因为长时间休克，组织细胞低灌流，低氧会造成细胞变性坏死，粒细胞等释放氧自由基，白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子等有害介质直接损伤包括肺脏在内的各重要脏器［5］。由于肺比其他脏器具有易于渗漏液体至间质的特性，当大量输入晶体液时可引起肺胶体渗透压降低，加重了体液经毛细血管漏出，可引起肺间质水肿。因此，严重重症胸部损伤伴失血性休克时在快速补充晶体液的同时，应多补胶体。本组资料显示休克与死亡率密切相关，共147例发生休克，16例死亡，死亡率10.9％，风险比3.275。

　　3 伤情及合并伤部位对重症胸部损伤预后的影响

　　ISS评分对于伤员分类、指导治疗，判断预后、评价救治水平具有非常重要意义。国外学者认为ISS>16分可达到10.0％的病死率［6］。本组资料表明ISS>16分时，病死率明显增高，呈正相关。重症胸部损伤常合并颅脑损伤、多发性骨折、腹腔脏器损伤、心脏损伤等，逻辑回归分析显示重症胸部损伤病死率和颅脑损伤、心脏大血管损伤相关。颅脑损伤合并胸部损伤患者伤情严重，常伴有意识障碍、呼吸困难和休克，死亡率高。本组死亡率为13.1％，早期死亡原因主要为颅脑损伤严重，而晚期主要死亡原因为ARDS和MODS。故抢救此类患者，应尽早缓解颅内高压，解除血肿对脑组织和脑干的压迫，如尽早使用脱水剂或紧急开颅减压。心脏大血管损伤是胸外伤中的危急重症，病死率高。本组死亡10例，病死率为66.7％，出血性休克和急性心脏压塞是其致死的主要原因。及时手术是提高生存率、降低病死率的关键，因此一旦怀疑心脏大血管损伤，均需急诊手术探查［7］。

［1］贾风华，何长青，蔡安庆，等.89例重症胸外伤治疗体会［J］.现代医药卫生，2006，22(24):3757-3758.

［2］王向阳，孟毅，杨侃，等.重症胸外伤286例救治体会［J］.西南国防医药，2006，16(2):178-179.

［3］孟毅，羊庚生，王向阳，等．不同致伤原因重症胸外伤的临床特点及救治［J］．创伤外科杂志，2004，6(1)：16-18．

［4］张晓明，殷桂林，张殿堂，等．338例严重胸外伤的救治［J］．中华创伤杂志，2001，17(4)：242-243．

［5］曹春水，黄亮．抗炎因子在急性呼吸窘迫综合征发病机制中的保护作用［J］．中华急诊医学杂志，2004，13(1)：66-67.

［6］Champion HR，Scacco WJ，Copes WS，et al．A revision of the trauma score［J］．J Trauma，1998，29(8)：623-625.

［7］梁贵友，石应康，杨建，等．心脏穿透224例的临床分型和处理［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(1)：22-25.